Açlık ve Diyabet
Prof. Dr. Şükrü Hatun
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzun yıllardır, Tip 1 diyabet diyabetli çocuk gören ve çoğu zaman onların tanı anındaki öykülerini alan/dinleyen bir hekim olarak, diyabet ve açlık üzerine düşünürdüm ama Emin Önder böyle bir şey yazmamı istemeseydi işin doğrusu bu düşünceleri yazıya dökemezdim. Aslında daha önce de “Yoksulluk ve Çocuklar Üzerine Etkileri” konusunda yazmış ve bu konuya endokrinolog gözüyle değinmiştim; zaten şimdi de o düşünceleri temel alarak bir şeyler yazmaya çalışacağım.
Tip 1 diyabet olan çocukların bulguları akut (şiddetli, ani, keskin) başlar ve bunların arasında bazen 10 kg’a kadar varabilen kilo kaybı da vardır. Çocuklar bu dönemde süzülürler ve bazen de deri altı yağ dokuları “bir deri bir kemik” kalacak kadar azalır. Aileler bu kilo kaybına ve Tip 1 diyabetin diğer bulgularına (çok su içme, çok ve sık idrar yapma, şekerli besinlere olan iştahın artması, halsizlik vs.) kendilerince mutlaka bir açıklama bulurlar ve çocuklarını hekime geç getirirler. Kilo kaybı ile ilgili en sık buldukları açıklama “boy attı, ondan zayıfladı sandık” şeklindedir. Oysa boy atan hiçbir çocuk zayıflamaz ama aileler böyle düşünme yanlısı olur. Tip 1 diyabet, insülin eksikliğine bağlı olarak gelişir ve insülin olmayınca beyin, eritrösitler ve böbreğin medullası dışındaki dokulardaki (demek ki buralar organizmanın enerji bakımından korunma sıralamasında en önemli dokulardır) hücrelere glukoz girişi durmaya yakın şekilde azalır. O zaman hücreler enerji eksikliği sorunu yaşarlar ve buna “endojen açlık” diyebiliriz. Öte yandan ise glukoz bakımından aç kalan hücreler enerji kaynağı olarak yağ asitlerini (yağ dokusunu) kullanırlar ve bu süreç sonunda bir taraftan ketonlar oluşur, öte yandan ise çocuklar zayıflar. Hem fazla miktarda keton üretimi hem de ketonların metobolize olamaması nedeniyle sonunda çocuklar “ketoasidoz” adını verdiğimiz bir tür “intoksikasyon” tablosu ile hastaneye yatarlar. Tabii bütün bu olaylara ise insülin eksikliğine bağlı yıkım (katabolik) süreçler (yağ dokusunun yağ asitlerine, proteinlerin aminoasitlere ve glikojenin glukoza yıkılması) eşlik eder ve organizma bu sürecin sonunda ciddi şekilde sarsılır.
Tip 1 diyabette (aslında Tip 2 diyabette de) görülen bu endojen açlık ile örneğin yoksulluğa bağlı ya da uç bir örnek olarak açlık grevlerinde yaşanan “eksojen açlık” organizmada benzer etkiler yaratır. Dahası son zamanlarda moda olan “ketojenik diyetler”in de etkisi benzerdir.
Bir şiddet olarak açlık
Açlık, organizmanın yeterli enerji alamadığında hissettikleri ve bu hissettiklerini yansıtmasına verilen isimdir. Herkesin kendi deneyimlerinden bilebileceği gibi aç kalındığında önce “mide bölgesinde kazınma”, “baş ağrısı”, “huzursuzluk”, “sinirlilik”, “halsizlik” gibi bulgular ortaya çıkar. Bu bulguların hemen hepsi enerjisi tükenen organizmanın bir tür yardım çağrısıdır. Organizma, enerji sağlayan besinleri alamadığında “ani stres” durumlarında olduğu gibi davranır ve hem açlık hem de herhangi bir nedene bağlı stres durumlarında “stres hormonları” adı verilen hormonların düzeyi yükselir. Normal koşullarda hepimiz günlük enerjimizi yediğimiz besinlerle sağlarız. Herhangi bir nedenle aç (8-10 saat) kaldığımızda, önce karaciğerde depolanan şeker (glikojen) kullanılır, sonra başta yağ dokusu olmak üzere diğer dokular (kas dokusu gibi) enerji kaynağı olarak kullanılır.
İnsan beyni en fazla enerji (şeker) harcayan dokudur ve normal koşullarda 2-4 mg/kg/dk glükoza ihtiyacı vardır. İnsan organizmasının açlığa karşı iki temel cevabı vardır. İlki hızlı bir şekilde yedek enerji depolarını kullanmak, ikincisi ise nöronal hücreler dışındaki enerji kullanımını mümkün olan en az düzeye indirmektir. Bu nedenle uzun süreli açlık durumlarında (bunu açlık grevlerinden de biliyoruz) akut dönemin zorlukları geçildikten sonra organizma yeni bir “homeostaz” (denge) oluşturur ve bütün metabolizmasını “azla yetinmek üzere” yeniden düzenler. Organizma açısından esas zor dönem açlıkla ilk karşılaştığı dönemdir, bu dönemde ayağa kalkan ve kan glukozunu sağlama gayretindeki hormonların etkisiyle gerçek bir alarm yaşanır. Bu nedenle yenidoğan döneminden itibaren açlık en önemli uyarandır ve hemen herkes “açlık huzursuzluğu”nu bilir. Bebekler acıktıklarında ağlayarak uyanırlar ve annelerini emmeye başladıktan kısa bir süre sonra “huzura” kavuşurlar. Yenidoğan döneminden itibaren şekerli besinlerin bebekleri mutlu ve huzurlu yaptığı bilinir ve bu nedenle de anneler “emzikleri” şekerli besinlere (en çok balla) bulaştırarak bebeklerine verirler. Aç bir bebeği, annenin meme vermesi dışında hiçbir çaba rahatlatmaz.
Açlık organizma için gerçek bir şiddettir, çünkü açlık sırasında harekete geçen hormonlar “yıkıcı” hormonlardır. Başta glukagon ve katekolaminler olmak üzere açlıkla harekete geçen hormonlar önce karaciğerdeki glikojeni, sonra yağ dokusunu ve son olarak da kas dokusunu yıkar. Şiddetin en önemli özelliği “yıkıcılık” olduğuna göre, açlığı biyolojik/hormonal bir şiddet olarak tanımlamak yalnızca “mecaz” değildir. Tam da bu nedenle en önemli açlık nedeni olan yoksulluğu Mahatma Gandhi “Yoksulluk, şiddetin en kötü formudur” diye tanımlamıştır. Bu söz hem yoksulluğun biyolojik etkilerine dikkat çektiği için, ama esas önemlisi piyasa ekonomisinin bir sonucu olan yoksulluğa farklı bir anlam kazandırdığı için doğrudur. Bilindiği gibi modern toplum Marx tarafından “açlık şiddeti” ile terbiye edildiği için “artı-değer” sömürüsüne “ikna olmuş” bir toplum olarak tanımlanmıştır.
Gerçekten de açlık sırasında “şiddet” dönemlerine benzeyen bir organik/ruhsal huzursuzluk/düzensizlik yaşanır ve böyle olduğu için de açlık geleceğe sarkan etkilere neden olur. Son yıllarda psikiyatride popüler olan “postravmatik stres bozukluğu” kavramı tam da böyle bir süreci anlatır. İnsan (belki de memeli) organizması “homeostaz” değişikliğine yol açan ani ve kuvvetli stresleri bir travma olarak yaşar ve bu travmanın biyopsikolojik izleri daha sonraki yaşamı etkiler. Bu sarsıntının başta endokrin, bağışıklık ve sinir sistemi olmak üzere birçok sistem üzerinde izleri kalır. Bir başka deyişle organizmanın biyolojik bir belleği vardır ve bütün “stresler” insan vücudunda birikir. İnsan organizması için en önemli stres beklenmedik ve niteliği değişen etkilere maruz kalmaktır. Açlık çekmeye başlayan ve buna uyum sağlayan bir organizma için kısa bir süre de olsa bol besine kavuşmak da önemli bir strestir.
Yoksulluğa bağlı bu “içsel/hormonal” şiddetin yanı sıra ortaya çıkan “duygusal-sembolik şiddete” ise Necmi Erdoğan şu sözlerle dikkat çekmektedir: “…Görüştüğümüz kişiler açısından yoksulluğu kritik kılan şey, yalnızca giderek artan ve derinleşen toplumsal eşitsizlik ve maddi sefalet değil, aynı zamanda bunların kendileri üzerinde yarattığı duygusal-sembolik şiddettir. Yani yoksul-madunlar, yalnızca açlık, hastalık, soğuktan donma vb. tehlikelerle karşı karşıya değildirler; aynı zamanda onurlarına, özsaygılarına ve özgüvenlerine yönelen bir tehditle, sembolik şiddetle karşı karşıyadır” (Yoksulluk Halleri, Erdoğan, 2002, s.45).
Bir hüzün ve paradoks olarak açlığa uyum
Açlık karşısında “direnen” organizmanın en hüzünlü dönemi uzayan açlığa uyum dönemidir. Bu dönemde her şey yavaşlar ve organizma kendisini bir tür “kış uykusu” olarak tanımlanabilecek “hüzünlü” bir döneme sokar. Bu dönem biyolojik bir “depresyon” olarak da tanımlanabilir. Enerji yetmeyince birçok dokudaki “insülin reseptörü” daha az çalışır ve organizma bu sayede tasarruf ettiği glükozu beyine göndermeye çalışır. Bu dönemde esas itibarıyla “tasarruf” ilkesi geçerlidir; başta büyüme ve metabolizma olmak üzere her şeyden tasarruf yapılmaya çalışılır. Bir başka deyişle organizma bu dönemde “azla yetindiği” gerçek bir “idare lambası” dönemine girer. Daha az ışık daha az yaşam demektir ama yine de ışıklar “kısılmak zorunda kalınır”. Uzun süreli açlık çeken organizmada bütün bunlar çıplak gözle görülebilir; çünkü insan organizmasındaki “büzülme” hemen insan davranışlarına yansır. Bu nedenle Necmi Erdoğan “ …Yoksul bedeni aynı zamanda ezik, kısıtlanmış, kendi kendini inkar etmek isteyen bir bedendir” derken sonuna kadar haklıdır (Yoksulluk Halleri, 2002). Öte yanda bu “azla yetinen” yaşam adaptasyonu insanı zor durumlara hazırlar. Belki bu nedenle askerlikte ve savaşlarda “muhallebi çocukları” yerine yoksul köy çocuklarına daha fazla güvenilir ve bu onlar için aynı zamanda handikap olur. Bu nedenle savaşlarda en çok onlar ölür. Azla yetinen organizmanın tek handikapı bu değildir; son yıllardaki araştırmalar uzun tarihsel dönemler boyunca az besinle yetinmeye uyarlanmış bir genotip taşıyan insan biyolojisinin, insan bedenlerini bir tüketim aygıtına dönüştürmeye çalışan yaşam tarzı karşısında çaresiz kaldığını göstermektedir. Bu süreci anlamak için “azla yetinen” çöl farelerinden edindiğimiz bilgilere ihtiyacımız vardır. Son yıllarda çöl fareleri (bu fareler Psammomys obesus olarak isimlendiriliyor) üzerinde yapılan araştırmalarda, uzunca bir süre az yiyecekle yetinen ve bu nedenle de “azla yetinen genotipe” (thrifty genotype) sahip olan farelerin laboratuvar ortamında yoğun kalori içeren besinlerle beslendiklerinde şişmanlık, daha önemlisi ise şeker hastalığına (Tip 2 diyabet) yakalandıkları gösterilmiştir. Bu bulgu, hem kronik açlığın paradoksal bir sonucudur hem de “uygarlığın” insan biyolojisi üzerindeki tahripkâr etkisine bağlıdır. Bu nedenle şimdi dünyanın yoksul bölgeleri bulaşıcı hastalıklardan sonra, sıklığı giderek artan şişmanlık, diyabet ve kalp hastalıkları gibi kronik hastalık dalgası ile boğuşmak zorunda kalmaktadır.
Unutulmamalıdır ki açlık ve yoksulluğa karşı uyum ve direnmede kadın vücudu daha avantajlıdır. Kadınlar fazla yağ dokuları sayesinde hem kendileri hemde esas önemlisi çocukları için daha fazla enerji depolama kapasitesine sahiptirler. Bu nedenle kadınlar uzun süreli açlığa daha kolay adapte olurlar ve bunun örnekleri ülkemizde yaşanan açlık grevleri sırasında da görülmüştür. Kadın vücudu “azla yetinme” yeteneği daha iyi bir organizmadır ve belki bu
sayede eşitsizliklerden en çok etkilenen ülkelerde ortalama kadın ömrü erkeklerden daha fazladır. Esas önemlisi kadınlar, hamilelik sırasında kilo alırlar, çünkü bu sayede yağ hücreleri içinde bebekleri için enerji depolarlar ve emzirme döneminde kadınların yeterli süt salgılayabilmesi için gerekli günlük 700 kalori garanti edilmiş olur. Kadınlar, yoksulluk ve açlığın sonuçlarına bedenlerini siper etmelerinin ötesinde Aksu Bora’nın sözleriyle “Olmayanın idare edilmesinde” de oynadıkları önemli rollerle hanelerini yoksulluğun etkilerinden korumaya çalışmaktadırlar (Bora, Yoksulluk Halleri, 2002 s.65).
Sonuç yerine
Tekrar diyabetten yola çıkarak düşünürsek, aslında eksojen açlık sırasında yaşananları anlamak için Tip 1 diyabetli çocukların, insülin tedavisi başlanmadan önceki dönemdeki o şiddetli sarsıntıyı aklımızda tutmalıyız. Tabii çocuklar ve bizler için sevinçli zamanlar, insülin tedavisiyle çocukların su verilen bitkiler gibi canlandıkları/mutlu oldukları zamandır. İnsanın enerji ya da enerji sağlayan karbonhidrat türü besinlerle ilişkisi aynı zamanda mutluluk ilişkisidir. Zaten son araştırmalar GLP-1 analogları gibi iştahı azaltan ilaçların depresyon eğilimine yol açtığını, benzer etkinin zayıflamak ya da başka nedenlerle önerilen ketojenik diyetlerin depresyon sürecini tetikleyebildiğini göstermektedir. Aslında eksojen açlık da benzer etkilere sahiptir. Bir başka deyişle yoksulluğa bağlı şiddet aynı zamanda hücre düzeyinde yaşanan bir şiddettir ve ne yazık ki bunun insülin vermek gibi basit bir çözümü de yoktur.
